Rheumatoide Arthritis

Die rheumatoide Arthritis ist eine schubweise verlaufende, chronische Systemerkrankung unbekannter Ätiologie, die vor allem die peripheren Gelenke betrifft. Sie verursacht dort synoviale Entzündungen, die im Verlaufe zur Destruktion von Knorpel und Knochen führen. Die Folge sind Deformierungen und Versteifungen der Gelenke. Die Erkrankung präsentiert sich am Häufigsten sich zwischen dem 35. und 50. Lebensjahr, wobei Frauen deutlich häufiger betroffen sind als Männer.

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Musik: Deyo - “Desert Sun”

Ätiologie und Pathogenese

Die Ursache der rheumatoiden Arthritis ist bisher unbekannt und die Details in der Pathogenese sind noch ungeklärt. Vermutet wurde bisher vor allem eine infektiöse Genese auf dem Boden einer entsprechenden genetischen Prädisposition, ein spezieller Erreger konnte der Erkrankung jedoch nicht zugeordnet werden. Verschiedene HLA-Typen gehen mit einem erhöhten Risiko für eine Erkrankung einher. So tragen 90% der von der rheumatoiden Arthritis betroffenen Patienten das HLA-Allel DR4/DR1, im Gegensatz zu nur 40% von der Erkrankung nicht betroffener Personen.

In der Pathogenese kommt es zunächst zur Produktion von Antikörpern und dem sogenannten Rheumafaktor durch B-Lymphozyten. Beim Rheumafaktor handelt es sich um monoklonale Antikörper verschiedener Subklassen, die gegen Epitope des Fc-Teils von polyklonalen IgG gerichtet ist. Nach Ablagerung an der Synovialmembran kommt es zur Aktivierung weiterer Entzündungsreaktionen, wie der Komplementkaskade, was zu Schwellung, Vasodilation und Infiltration durch aktivierte T-Zellen führt. Die Entzündung wird durch verschiedene Mediatoren wie den Tumornekrosefaktor-α und verschiedene Interleukine in Gang gehalten und führt im weiteren Verlauf durch die Bildung von Granulationsgewebe mit Verdickung der Synovialmembran zum sogenannten Pannus und durch Produktion proteolytischen Enzymen zur Zerstörung von Knorpel und Knochen mit entsprechender Funktionseinschränkung des Gelenks.

Klinik

Der Befall der Gelenke ist typischerweise symmetrisch. Betroffen sind vor allem die Handgelenke, sowie die Metacarpophalangeal (MCP) und die proximalen Interphalangeal-Gelenke (PIP) von Händen und Füßen. Eine weitere typische Lokalisation ist der Dens axis der Halswirbelsäule.
Im weiteren Verlauf können auch größere Gelenke, wie Ellenbogen, Schulter, Knie und Sprunggelenke betroffen sein. Die Erkrankung verläuft schubweise.
Die Beschwerden an den Gelenken sind gekennzeichnet durch Schwellungen, Schmerzen und eine typische Morgensteifigkeit. In der Spätphase der Erkrankung kommt es zu starker Funktionseinschränkungen mit typischen Deformierungen. An den Händen können eine Ulnardeviation, sowie die sogenannte Schwanenhals- und Knopflochdeformität beobachtet werden.
Bei der Schwanenhalsdeformität werden die Fingergrundgelenke und Fingerendendgelenke in Beugung und das Mittelgelenk in Überstreckung gehalten, während bei der Knopflochdeformatät die Mittelgelenke gebeugt und die Endgelenke überstreckt sind.
An den Füßen kommt es durch Dislokationen im Zehengrundgelenk zu sogenannten Hammerzehen.
An der Halswirbelsäule kann es durch Erosionen des Gelenkapparates zur Kompression des Rückemarks kommen, die letale Folgen haben kann.
Komplikationen an den Gelenken sind das Karpaltunnel-Syndrom am Handgelenk, sowie die Bakerzyste des Kniegelenks.
Im Endstadium der Erkrankung versteifen die betroffenen Gelenke, was zwar mit einer Besserung der Beschwerden, aber auch mit ihrem kompletten Funktionsverlust einhergeht.

Bei etwa der Hälfte der Patienten kommt es auch zu extraartikulären Manifestationen.

Häufig kommt es zur Ausbildung von Rheumaknoten, derben subkutanen Knoten, die am häufigsten an “Druckstellen”, wie Ellenbogen, Hand- und Fußgelenken, sowie am Hinterkopf lokalisiert sind. Sie sind vermutlich Ausdruck einer fokalen Vaskulitis und verursachen meist keine Schmerzen.
Eine rheumatoide Vaskulitis tritt häufiger bei langjähriger schwerer Erkrankung mit hohern Rheumafaktortitern auf. Sie kann sich an jedem Organ manifestieren. Die Spannbreite reicht von vereinzelten Lesionen der Fingerkuppen, bis zu schweren Nekrosen der Haut oder viszeraler Organe. Auch das Nervensystem kann in Form einer Mono- oder Polyneuropathie betroffen sein.
Pleuropulmonale Komplikationen treten vor allem bei Männern auf. Am häufigsten ist eine Pleuritis, die in der Regel asymptomatisch verläuft und sich mit Rückgang der Gelenkentzündungen meist bessert. Eine Lungenfibrose entsteht weit seltener, kann aber die Prognose des Patienten entscheidend verschlechtern.
Eine weitere seltene, aber wichtige Komplikation der rheumatoiden Arthritis ist das sogenannte Felty-Syndrom. Es tritt nach lange bestehender, schwerer Erkrankung auf und ist durch eine Splenomegalie und eine Leukopenie gekennzeichnet. Letztere kann gehäufte Infektionen zur Folge haben, die in erster Linie die Lunge betreffen.
Weitere mögliche Manifestationen der rheumatoiden Arthritis sind Perikarditis, Sjögren-Syndrom und Amyloidose.

Diagnostik

Zur Diagnosefindung sind in erster Linie die Erhebung einer detaillierten Anamnese und die körperliche Untersuchung entscheidend. Weiterhin sollten Röntgenaufnamen der betroffenen Gelenke angefertigt werden.
Zur Sicherung der Diagnose werden für gewöhnlich die Diagnosekriterien des “American College of Rheumatology”, kurz ACR, verwendet.
Das Vorliegen einer rheumatoide Arthritis kann dann als gesichert betrachtet werden, wenn 4 der folgenden 7 Kriterinen erfüllt sind:

Morgensteifigkeit in mindestens einem Gelenk für mindestens eine Stunde über mindestens 6 Wochen
Gelenksentzündungen in mindestens drei verschiedenen Gelenkregionen über mindestens 6 Wochen
Gelenkentzündungen an Hand- oder Fingergelenken über mindestens 6 Wochen
Beidseitige Gelenkentzündungen der selben Gelenke beider Körperhälften über mindestens 6 Wochen
Rheumaknoten
Nachweis von Rheumafaktoren
Radiologische Veränderungen der Gelenke

Im Labor findet sich meist eine Leukozytose und Thrombozytose. Außerdem finden sich eine erhöhte BSG und CRP. Der Rheumafaktor kann in ca. 70% der Fälle nachgewiesen werden, ist jedoch für die Erkrankung nicht spezifisch, sondern kann auch bei Kollagenosen und teilweise sogar bei gesunden Personen gefunden werden.
Ein relativ spezifischer Antikörper für die rheumatoide Arthritis ist der Filaggrin-Antikörper, welcher bei etwa 80% der erkrankten Personen nachgewiesen werden kann.
Röntgenbilder sind zu beginn der Erkrankung noch relativ unauffällig und zeigen lediglich eine Weichteilschwellung und unter Umständen eine beginnende subchondrale Osteoporose in der Umgebung der betroffenen Gelenke. In späteren Stadien der Erkrankung finden sich Destruktionen des umliegenden Knochens, Ankylosen und die bereits besprochenen typischen Fehlstellungen der Gelenke.
Zur frühzeitigen Identifizierung eines Gelenkbefalls kann eine Knochenszintigraphie durchgeführt werden.

Therapie

Die Therapie verfolgt mehrere Ziele:

Linderung der Schmerzen des Patienten
Unterdrückung der Entzündung
Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Gelenkfunktion

Neben der medikamentösen Behandlung kommt auch der Physiotherapie eine wichtige Rolle zu.
Generell wird Bewegung empfohlen, um die Beweglichkeit des Gelenks zu erhalten und Muskelatrophien zu vermeiden. Nur in Phasen starker Symptomatik wird eher die Ruhigstellung der betroffenen Gelenke empfholen.
Bei schwer betroffenen großen Gelenken kann auch der operative Einsatz von Atroplastien indiziert sein.

In der medikamentösen Therapie werden 4 Gruppen von Medikamenten verwendet:

Analgetika und nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR)
Glucocorticoide
Basistherapeutika, auch bekannt als Disease modifying anti-rheumatic drugs, kurz DMARD
sogenannte Biologicals

Häufig werden mehrere Medikamentengruppen in Kombination eingesetzt, wobei die genaue Zusammensetzung immer auf die Befunde des einzelnen Patienten abgestimmt werden muss.

NSAR dienen vor allem zur Linderung der Schmerzen und zur Unterdrückung der Entzündung und können daher in den meisten Erkrankungsphasen sinnvoll eingesetzt werden. Da sie allerdings den Verlauf der Erkrankung nicht beeinflussen, sind sie als alleinige Therapie nicht geeignet.
Glucocorticoide werden in niedriger Dosis verwendet und Vermindern ebenfalls die Entzündung, was in den meisten Fällen zu einer Linderung der Symptomatik führt.

Zur Gruppe der DMARDs können folgende Medikamente gezählt werden:

Methotrexat: Dies ist wohl das bei der rheumatoiden Arthritis am Häufigsten verwendete Medikament und es kann daher gewissermaßen als Goldstandard der DMARD bezeichnet werden. Seine Vorzüge liegen in einer relativ guten Verträglichkeit bei gleichzeitig hoher Effektivität. Zur Vermeidung von Nebenwirkungen wird häufig gleichzeitig Folsäure verabreicht.
Sulfasalazin: Ebenfalls relativ effizient, aber häufig schlecht verträglich.
Antimalariamittel, vor allem Hydroxychloroquin
Leflunomid: Der Wirkungsmechanismus besteht in der Hemmung der Proliferation von T-Lymphozyten. Es ist heutzutage die erste Alternative zu Methotrexat, kann aber aufgrund seiner Hepatotoxizität nicht bedenkenlos eingesetzt werden.
Medikamente auf Gold-Basis und D-Penicilamin: Beides wird heute wegen renaler und hematologischer Toxizität kaum noch verwendet, in einigen Fällen stellt es aber noch immer eine effektive Therapieoption dar.

Die sogenannten Biologicals sind neuere und zur Zeit noch sehr teure Medikamente. Infliximab, Adalinumab und Etanercept sind gegen den Tumornekrosefaktor-α gerichtete Antikörper.
Anakinra richtet sich gegen den Rezeptor von Interleukin-1. Das neueste Medikament ist Rituximab, welches gegen das Oberflächenmolekül CD20, welches auf B-Lymphozyten vorkommt, gerichtet ist.