Meningitis
Unter dem Begriff Meningitis wird eine Entzündung von Meningen und Liquor cerebrospinalis verstanden. Eine rasche Diagnose und, im Falle einer vermuteten bakteriellen Meningitis, die sofortige Einleitung einer antibiotischen Therapie sind von größter Wichtigkeit, da die Erkrankung innerhalb weniger Stunden tödlich verlaufen kann.
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Musik: Uma Floresta - “If You Want Me”
Ätiologie
Die Ätiologie der Erkrankung lässt sich unterschiedlichen Gruppen zuordnen. Eine nicht infektiöse Meningitis kann durch Bestrahlung, Sarkoidose oder Neoplasien hervorgerufen werden. In der Gruppe der infektiösen Meningitiden muss weiterhin zwischen viralen, baktieriellen und durch Pilze verursachten Erkrankungen unterschieden werden, wobei die viralen Meningitiden die größte Inzidenz haben. Häufigste virale Erreger sind Enteroviren, gefolgt vom Herpes simplex-Virus. Entzündungen durch Coxsackieviren und anderen Viren der Herpes-Gruppe sind seltener. Nicht vergessen werden sollte allerdings, dass sich auch eine HIV-Infektion inital in Form einer Meningitis präsentieren kann.
In der Gruppe der bakteriellen Meningitiden variieren die häufigsten Erreger in Abhängigkeit vom Alter des Patienten und seiner Risikofaktoren.
Bei Neugeborenen sind β-hämolisierende Streptokokken der Gruppe B, vor allem Streptococcus agalactiae die häufigsten Verursacher einer bakteriellen Meningitis. Gefolgt werden sie von Infektionen mit gram-negativen Erregern, wie Escherichia coli.
Im Alter zwischen einem und 20 Monaten ist Neisseria meningitidis der häufigste bakterielle Erreger, gefolgt von Haemophilus influenzae, dessen Inzidenz durch flächendeckende Impfungen stark zurückgegangen ist.
Bei Erwachsenen ist Streptococcus pneumoniae mit Abstand das häufigste Bakterium, gefolgt von Neisseria meningitidis, während bei Kindern keine so deutliche Abgrenzung beobachtet werden kann. Neisseria meningitidis ist dagegen der häufigste Auslöser von Meningitis-Epidemien, von denen meist Kinder und Jungendliche betroffen sind.
Erreger unter besonderen Bedingungen
Ein weiteres wichtiges Bakterium ist Listeria monocytogenes, welches vor allem bei alten Menschen und Säuglingen und Patienten mit Risikofaktoren, wie Schwangerschaft, Puerperium, Alkoholabusus oder Immunsupresion eine wichtige Rolle spielt.
Bei Meningitis nach Liquorfistel (z.B. durch Schädelbasisbruch) ist in erster Linie an Streptococcus pneumoniae zu denken.
An Staphylococcus aureus muss bei sekundärer Meningitis nach Endokarditis, neurochirugischem Eingriff oder Trauma gedacht werden.
Bei Patienten mit Liquorableitung über einen Katheter ist Staphylococcus epidermidis der häufigste bakterielle Erreger einer Meningitis und bei Patienten mit Immunsupression dürfen auch Pilze, vor allem Criptococcus und eine Meningitis tuberculosa nicht vergessen werden.
Die wichtigsten Erreger im Überblick
| Neugeborene | Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes |
| 1. Monat bis 14. Jahre | Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Pneumokokken |
| Jugendliche und Erwachsene | Pneumokokken, Neisseria meningitidis |
| >60. Jahre | Pneumokokken, Listeria monocytogenes |
Klinik
Die viralen Meningitiden präsentieren sich meist subakut mit Fieber, Kopfschmerzen, Fotophobie und nur leichter Nackensteifigkeit.
Eine bakterielle Meningitis manifestiert sich dagegen sehr viel schneller und geht mit sehr deutlicher Symptomatik einher. Das Fieber ist hoch, es bestehen starke Kopfschmerzen und intensive Lichtempfindlichkeit. Die Nackensteifigkeit ist ausgeprägt und auch die weiteren Meningitis-Zeichen sind positiv. Typisch sind weiterhin Erbrechen, Schwitzen und das sogenannte Dreifuss-Phänomen, bei dem der Patient nur mit abgestützten Armen frei sitzen kann.
Seltener können die Hirnnerven IV, VI und VII betroffen sein und es kann zu Konfusion und Krampfanfällen kommen.
Ein typisches Zeichen einer durch Meningokokken ausgelösten Meningitis ist ein makuloeritematöses Exanthem der Haut.
Klinische Zeichen
Brudzinski: Dieses Zeichen ist positiv, wenn beim Anheben des Kopfes durch den Untersucher der auf dem Rücken liegende Patient reflektorisch die Knie anwinkelt.
Kernig Für das Kernig-Zeichen beugt der Untersucher das Bein des liegenden Patienten im Hüftgelenk. Es gilt als positiv, wenn bei Beugung um 90° das Kniegelenk nicht gestreckt werden kann.
LasègueHier wird das im Kniegelenk gestreckte Bein des auf dem Rücken liegenden Patienten im Hüftgelenk gebeugt. Treten bei einem Winkel von 45° bereits starke Schmerzen auf, ist der Test positiv.
Diagnostik
Bei entsprechendem klinischen Verdacht wird eine Rückenmarkspunktion durchgeführt und der Liquor unter zytologischen, biochemischen und mikrobiologischen Gesichtspunkten analysiert. Vor Punktion des Rückenmarkkanals sollte ein intrakranieller Hochdruck mittels Betrachtung des Augenhintergrundes oder Durchführung einer Computertomografie ausgeschlossen werden.
Die verschiedenen ätiologischen Gruppen der Meningitis zeigen in der Liquor-Analyse typischerweise sehr unterschiedliche Bilder.
Bei einer viralen Meningitis ist die Zellzahl meist nur leicht erhöht, wobei die meisten Zellen von Lymphozyten gestellt werden - nur innerhalb der ersten 24 Stunden können auch neutrophile Granulozyten dominieren. Die Liquor-Glucose ist im normalen Bereich und auch der Proteinanteil ist normal bis leicht erhöht.
Im Gegensatz dazu ist bei einer baktierellen Meningitis die Zellzahl mit über 1000 Zellen/l deutlich erhöht. Es dominieren neutrophile Granulozyten. Die Glukose ist stark erniedrigt und der Proteinanteil stark erhöht. Zur Bestimmung des Erregers werden Gram-Färbungen angefertigt und Kulturen angezüchtet. In Fällen voriger Einnahme von Antibiotika helfen Latex-Agglutinationstests beim Nachweis von Antikörpern gegen Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae und Streptokokken der Gruppe B.
Bei den sogenannten “subakuten” Meningitiden, durch Meningitis tuberculosa oder Pilze, kommt es zu einem Bild mit erhöhter Zellzahl mit Lymphozyten, stark erniedrigter Glukose und erhöhtem Proteinanteil.
Therapie
Die virale Meningitis wird symptomatisch behandelt. Nur im Falle von Herpes simplex erfolgt wegen der großen Komplikationsrate eine Therapie mit Aciclovir.
Eine bakterielle Meningitis stellt immer einen medizinischen Notfall dar. Da die Erkrankung innerhalb weniger Stunden zum Tode führen kann, ist nach Punktion eine sofortige Therapie angezeigt.
Die empirische Therapie orientiert sich an der, durch Alter des Patienten und etwaige Risikofaktoren vermuteten Ätiologie der Erkrankung. Außerdem spielt die Resistenzlage im entsprechenden Land eine Rolle.
Bei Neugeborenen wird Ampicillin und ein Cephalosporin der 3. Generation, wie Ceftriaxon oder Cefotaxim verabreicht. Bei älteren Kindern und Erwachsenen kann auf Ampicillin verzichtet werden, da Listerien als Erreger sehr unwahrscheinlich sind. Spielen resistente Pneumokokken oder Staphylokokken eine potentielle Rolle so werden z.B. Ceftriaxon und Vancomycin kombiniert eingesetzt. Bei Patienten überhalb des 60. Lebensjahres sollte zur Abdeckung von Listerien Ampicillin in Kombination mit einem Cephalosporin der 3. Generation verabreicht werden. Nach Anfertigung eines Antiobiogramms kann dann auf eine spezifische Therapie umgestellt werden. Zusätzlich zu den Antibiotika sind Kortikoide geeignet um Komplikationen zu vermeiden, da sie zu einem schnelleren Rückgang der Entzündungsreaktion führen.
Auf die spezielle Therapie bei Meningitis tuberculosa und durch Pilze verursachte Meningitis soll an dieser Stelle nicht eingegangen werden.
Postexpositionsprophylaxe
Bei Vorliegen einer baktieriellen Meningitis wird in der näheren Umgebung des Patienten eine Prophylaxe durchgeführt. Eingeschlossen sind enge Familienangehörige, Mitbewohner oder sonstige Personen, die mit dem Patienen in engerem Kontakt standen. Kommt bei zwei oder mehr Schulkindern einer Klasse zur Infektion, so ist die gesamte Klasse prophylaktisch zu behandeln. Sind mehrere Schulklassen betroffen, so kann auch eine prophylaktische Behandlung der gesamten Schule angezeigt sein. In Kindergärten wird generell bei allen eine Prophylaxe vorgenommen. Im Falle von Meningokokken wird mit einer Einzeldosis Ceftriaxon i.m. und zusätzlich Rifampicin für 2 Tage behandelt. Ist die Infektion durch Meningokokken der Gruppen A oder C verursacht, so wird außerdem eine Impfung empfohlen. Für den, am häufigsten vorkommenden Typ der Gruppe B existiert allerdings keine Impfung.
Bei Meningitis durch Haemophilus influenzae erfolgt die Prophylaxe mit Rifampicin, allerdings werden nur enge Familienangehörige und Kinder unter 6 Jahren in Kindergärten prophylaktisch versorgt.
