Malignes Melanom
Das maligne Melanom ist duch seine starke Tendenz zur Metastasierung die aggressivste Form des Hautkrebses. Es repräsentiert 3-5% der malignen Tumore der Haut und seine Inzidenz steigt immer mehr an. Die Erkrankung präsentiert sich früher, als die Epiteliome und kommt bei Frauen doppelt so häufig vor wie bei Männern. Da sich das Melanom von Melanozyten ableitet, kann es sich grundsätzlich an jeder Lokalisation präsentieren, an der diese Zellen vorkommen. Das Melanom wächst in der Regel in zwei Phasen: In der erster Phase in transversaler und in einer zweiten Phase in vertikaler Richtung.
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Musik: Arkady Michalik & Musicocompany - “Cross Each Other”
Risikofaktoren
Meist entstehen sie in Arealen vorher gesunder Haut, aber es sind bestimmte melanozytäre Proliferationen bekannt, die eine größere Wahrscheinlichkeit haben, in ein Melanom überzugehen. In erster Linie zu erwähnen sich hier das kongenitale melanozytäre Riesennävus sowie die displastischen Nävi. Wie bei anderen Tumoren der Haut, ist die Sonnenexposition ein entscheidender Risikofakter für die Entwicklung des Melanoms. Weitere Risikofaktoren sind heller Hauttyp mit Neigung zu Sonnenbränden und Sommersprossen.
Auch familiäre Faktoren spielen eine wichtige Rolle, da einige genetische Mutationen mit einem größeren Risiko für die Ausbildung der Erkrankung einhergehen.
Klinik
Das Melanom verursacht erst in der Spätphase der Erkrankung Symptome, die dann durch Metastasen bedingt sind. Patienten konsultieren meist den Arzt, weil sie ihnen merkwürdig erscheinende oder sich verändernde Flecken oder Knoten auf der Haut entdeckt haben.
Diagnostik
ABCDE-Regel für die Beurteilung von verdächtigen Läsionen
- A - Asymmetrie: nicht rund oder oval
- B - Begrenzung: unregelmäßig oder unscharf
- C - Color: unterschiedlich starke Pigmentierung, Mehrfarbigkeit
- D - Durchmesser: größer als 5 mm
- E - Erhabenheit: neu entstanden auf sonst flachem Grund
Treffen zwei der Kriterien zu, so wird die Läsion komplett entfernt und histologisch Untersucht.
Ein sehr modernes diagnostisches Mittel ist die Verwendung eines Femtosekunden-Lasers, welcher geeignet ist, unter anderen auch das Melanin-Molekül zur Fluoreszenz anzuregen und auf diesem Wege Aufschluss über die Malignität der Läsion geben kann.
klinische Formen
Lentigo-maligna Melanom
Es besteht eine starke Korrelation mit chronischer Sonnenexposition. Der Tumor präsentiert sich daher vor allem bei älteren Personen und an Stellen verstärkter Sonneneinstrahlung, wie dem Gesicht. Es ist die häufigste Form des älteren Menschen. In der ersten Wachstumsphase zeigen sich flache, unregelmäßig begrenzte Flecken unregelmäßiger Färbung von braun bis schwarz. Diese Läsion wird als Lentigo maligna oder Dubreuilh-Hutchinson Krankheit bezeichnet und stellt ein Melanoma in situ dar, welches über Jahre hinweg unverändert bleiben kann. Anschließend beginnt die vertikale Wachstumsphase, in der die Läsion einen erhabenen Aspekt entwickelt. Histologisch betrachtet, handelt es sich bei dieser Form des Melanoms um eine unregelmäßige und progressive Proliferation fusiformer Melanozyten, die zunächst einzeln überhalb der Basalmembran liegen und diese später in kleinen Gruppen infiltrieren.
Oberflächlich spreitendes Melanom
Dies ist die häufigste klinische Form. Es besteht eine Relation sowohl mit akuter, als auch intermitierender Sonnenexposition. Sonnenbrände spielen nur während der Kindheit eine Rolle. Seine maximale Inzidenz liegt zwischen 20 und 60 Jahren. Da es sich vor allem in Bereichen nicht-chronischer Sonnenexposition präsentiert, sind bei Frauen am häufigsten die Beine und bei Männern der Rücken betroffen.
Typisch sind Farbveränderungen, die durch die Depigmentierung einzelner Areale zustande kommen. Die Phase oberflächlichen Wachstums dauert durchschnittlich 5 Jahre und im Anschluss entstehen in der vertikalen Wachstumsphase noduläre Läsionen, Ulzerationen und Blutungen. Histologisch sind die, in Gruppen vorliegenden neoplastischen Melanozyten, gleichförmig rund, mit breitem, klarem Zytoplasma.
Noduläres Malignes Melanom
Das noduläre Melanom hat nur eine vertikale Wachstumsphase und ist entsprechend sehr aggressiv. Es präsentiert sich in der Regel an Kopf oder Rumpf in Form eines dunkelbraunen bis schwarzen Knoten, ohne dass sich in der Umgebung der Läsion eine Hyperpigmentation beobachten ließe. Histologisch fällt auf, dass der Tumor sehr rasch die Basalmembran durchbricht und sich sodann in der Dermis fortsetzt.
Akrolentiginöses Melanom
Diese Form kommt vor allem an Handflächen und Fußsohlen, sowie an Schleimhäuten vor. Es ist die häufigste Form bei Schwarzen und die seltenste bei Weißen, wesshalb bezweifelt wird, dass Sonnenexposition eine Rolle spielt. Der histologische Aspekt ähnelt dem Lentigo-maligna Melanom.
Eckdaten der wichtigsten Typen in der Übersicht
| Lentigo-maligna Melanom | Oberflächlich spreitendes Melanom | |
|---|---|---|
| Stichwort | beste Prognose | am häufigsten |
| Anteil in % | 10 | 70 |
| hauptsächlich Betroffene | Ältere Frauen | Jüngere Frauen |
| Lokalisation | 90% im Gesicht bzw. an Stellen chronischer Sonnenexposition | 30% Auf vorbestehendem Nävus. Bei Männern vor allem auf dem Rücken, bei Frauen an den Beinen |
| Aspekt | Zunächst über viele Jahre hinweg wachsender Fleck, dann infiltratives Wachstum | Über 4-5 Jahre wachsender mosaikartiger mehrfarbiger Fleck, später Infiltration. Metastasierungsrate von 35-70% je nach Stadium. |
| Noduläres Malignes Melanom | Akrolentiginöses Melanom | |
| Stichwort | schlechteste histologische Prognose | am seltensten |
| Anteil in % | 15 | 5-10 (60 bei Schwarzen und Orientalen |
| hauptsächlich Betroffene | Männer im mittleren Alter | Ältere Männer |
| Lokalisation | Auf vorher gesunder Haut, alle Bereiche | Fußsohle, Hände, Schleimhäute. Keine Korrelation mit Sonnenexposition |
| Aspekt | Schwarzer, uniformer Knoten mit raschem invasiven Wachstum. Häufige Ulzerationen und Blutungen. | Mosaikartiger Fleck. Schlechte Prognose durch meist späte Diagnose |
Prognostische Faktoren, Klassifikation und Stadieneinteilung
Das maligne Melanom hat eine starke Tendenz zur Metastasierung, die sowohl lymphatisch als auch hämatogen verläuft. Meist sind es diese frühen Metastasen, welche das Überleben das Patienten begrenzen. Die häufigsten Metastasen sind sogenannte Satelliten, auf der Haut in der näheren Umgebung der Primärläsion. Später kommt es zur Infiltration von Lymphkknoten, Lunge und dem zentralen Nervensystem, welches meistens die Todesursache darstellt.
Im Stadium I der Erkrankung, also vor dem Vorliegen von Lymphknotenmetastasen, ist der Invasionsgrad der wichtigste prognostische Faktor. Dieser kann nach Breslow und Clark klassifiziert werden.
Breslow-Index
| Infiltrationstiefe in Millimetern | Prognose und 5-Jahres-Überleben |
|---|---|
| <0,75 | exzellent (96%) |
| 0,76-1,49 | moderates Risiko für Metastasen (87%) |
| 1,5-2,99 | erhöhtes Risiko für Metastasen (70%) |
| >3 | schlechte Prognose (50%) |
Klassifikation nach Clark
| Grad | Niveau der Infiltration |
|---|---|
| I | Kein Überschreiten der Basalmembran (”in situ”) |
| II | Teilweise Infiltration des Stratum papillare der Dermis |
| III | Vollständige Infiltration des Stratum papillare der Dermis |
| IV | Infiltration des Stratum reticulare der Dermis |
| V | Infiltration der Subcutis |
Weitere prognostische Faktoren sind unter anderem:
- Vorliegen von Satelliten
- Anzahl der befallenen Lymphknoten
- Lokalisation des Tumors
- Klinische Form
- Alter und Geschlecht des Patienten
- Vorliegen von Ulzerationen
- Histologische Aspekte
Das Stadium der Erkrankung wird mit Hilfe der TNM-Klassifikation festgelegt:
| Stadium | TNM |
|---|---|
| I | T1a-T2a (Größe bis 2 mm), N0, M0 |
| II | T2b-T4b, N0, M0 |
| III | alle T, N1-N3, M0 |
| IV | alle T, alle N, M1 |
Therapie
Da die Läsion meist schon im Verlaufe der Diagnostik entfernt wurde, beschränkt sich die Therapie in der Regel auf eine Erweiterung des Sicherheitsabstandes. Dieser sollte bei einem Breslow-Index <1mm mindestens 1cm und bei einem Breslow-Index =>1mm mindestens 2cm betragen. In letzterem Falle sollte außerdem der erste Lymphknoten in der Abflußbahn des Gebietes untersucht werden. Enthält dieser ebenfalls maligne Zellen, so ist eine regionale Lymphadenektomie und eine Behandlung mit Interferon α-2b indiziert. Dies wird auch bei allen Läsionen mit einem Breslow-Index von >4mm empfohlen. Im Stadium IV der Erkrankung ist eine Chemotherapie angezeigt.
