Hypothyreose

Die Hypothyreose bezeichnet eine Unterfunktion der Schilddrüse. Der weltweit häufigste Grund für eine Hypothyreose ist der Jodmangel. In den entwickelten Ländern steht die Autoimmunerkrankung der Schilddrüse, die sogenannte Hashimoto-Thyreoiditis, als Ursache an erster Stelle. Die Erkrankung kann in diesen Fällen auch mit anderen Autoimmunerkrankungen assoziiert sein. Wenn eine Hypothyreose ab der Geburt vorliegt und Alterationen in der Entwicklung verursacht, wird die Erkrankung als Kretinismus bezeichnet.

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Ätiologie

Die Ursache eine Hypothyreose liegt in 95% der Fälle in der Schilddrüse selbst. Nur in 5% der Fälle besteht die Störung suprahypofisär in Hypophyse oder Hypothalamus.
Neben den eingangs genannten Ursachen, sind Bestrahlung oder operative Resektion oder komplette Entfernung der Schilddrüse weitere wichtige Gründe für eine Hypothyreose.
Desweiteren kommen weitere, weniger häufigere Ursachen wie Einnahme von Lithium oder Amiodaron, infiltrative Erkrankungen oder angeborene Störungen in der Produktion von Schildrüsenhormonen oder eine Agenesie der Drüse in Frage.

Klinik

Kongenitale Hypothyreose

Die Inzidenz liegt etwa bei 1 zu 5000 Neugeborenen. Sie präsentiert sich mit einem verlängerten Ikterus, Irritbilität, Obstipation, Somnolenz und mangelnder Gewichtszunahme. Da eine Therapie sehr frühzeitig beginnen muss, um Folgeschäden zu vermeiden, wird bei allen Neugeborenen innerhalb der ersten Lebenstage ein TSH-Screening durchgeführt.
Ein Kretinismus wird aus diesem Grund nur noch sehr selten gesehen. Typische Zeichen sind unter anderem niedrige Körpergröße, derbe Gesichtszüge und prominente Zunge, eine platte Nase mit breiter Nasenwurzel, weiter Augenabstand und verzögerte mentale Entwicklung.

Bei größeren Kindern ist das Bild der Erkrankung des Erwachsenen ähnlich, allerdings können auch hier eine Wachstumsverzögerung und ein spätes Einsetzen der Pubertät vorliegen.
Beim Erwachsenen ist die Symptomatik zunächst schwach und unspezifisch und verstärkt sich im Laufe der Zeit. Es kommt zu Müdigkeit und Lethargie, Obstipation, verstärker Kälteempfindlickeit, muskulären Versteifungen und Kontraktionen und Alterationen in der Menstruation. Auch die Entwicklung eines Karpaltunnel-Syndroms ist für eine Hypothyreose typisch. Im Verlaufe kommt es dann zu einer progredienten Verminderung der mentalen Fähigkeiten und der Motorik und einer Gewichtszunahme. Die Stimmlage wird tiefer und es kann zu nächtlichen Apnöen kommen. Die Haut ist typischerweise rau und trocken und die Haare beginnen verstärkt auszufallen.

Schreitet die Erkrankung fort, kommt es zum Myxödem. Der Begriff bezeichnet eine Ansammlung von hydrophilen Mukopolysacchariden in der Dermis, wie es bei schwerer Hypothyreose vorkommt. Vor allem Gesicht und Extremitäten bekommen durch die teigige Schwellung von Haut und subkutanem Fettgewebe einen aufgeschwemmten Aspekt. Es kann auch mit periorbitärer Schwellung, Makroglossie, Perikarderguss und Dilatation des Herzens einhergehen.

Wird ein Patient mit schwerer Hypothyreose nicht behandelt, kann sich ein Myxödemkoma mit Estupor und Hypothermie entwickeln, welches fatal enden kann. Die häufigste Ursache des Myxödemkoma sind Kälteexposition oder die Operation eines nicht oder unzureichend behandelten hypothyreoten Patienten. Auch bei plötzlichem Absetzen der Medikation kann sich ein Myxödemkoma entwickeln.

Diagnostik

An erster Stelle steht die Bestimmung des TSH, welches bei primärer Hypothyreose erhöht ist und bei hypofisärer Hypothyreose sowohl im normalen Bereich, als auch überhaupt nicht nachweisbar sein kann. Da das TSH aber auch bei primärer Hypothyreose normal sein kann, wird in der Regel zusätzlich dasfreie T4 bestimmt, welches entsprechend niedrig ist.
Charakteristisch ist außerdem eine Erhöhung des Serum-Colesterols, der LDH und der GOT. In etwa 10% der Fälle liegt eine perniziöse Anämie vor. Im EKG lassen sich typischerweise eine Bradykardie, eine Verminderung der Amplitude der QRS-Komplexe und eine Inversion der T-Welle beobachten.

Subklinische Hypothyreose

In diesem Falle sind sowohl das freie T4 als auch das T3 noch im normalen Bereich, nur das TSH ist erhöht. In der Regel werden diese Patienten trotzdem therapiert.

Therapie

Die übliche Therapie besteht in der Substitution der Schildrüsenhormone. Es wird normalerweise Levothyroxin, also T4 verwendet, da es eine lange Halbwertszeit und eine gleichmäßige Pharmakokinetik hat. In der Regel wird die Therapie Stück für Stück eingesetzt, um Herzrhythmusstörungen vorzubeugen. Dies ist vor allem bei älteren Menschen und Patienten mit einer Kardiopathie wichtig. Die Dosis für eine Euthyreose ist von Patient zu Patient verschieden und liegt bei etwa 1,7µg/kg/Tag. Die initiale Dosis des Erwachsenen liegt normalerweise bei etwa 50µg/Tag und bei Vorliegen der genannten Risikofaktoren bei etwa 20µg/Tag. Die Dosis wird dann über etwa 4 Wochen langsam gesteigert. Die Kontrolle erfolgt bei primärer Hypothyreose durch wiederholte Bestimmung des TSH, welches sich in einem normalen Bereich einpendeln sollte.
Im Falle eines Myxödemkomas muss sofort mit Levothyroxin intravenös behandelt werden. Um einer Addison-Krise vorzubeugen, wird in diesen Fällen gleichzeitig Hydrocortison verabreicht. Auch wenn kein Myxödemkoma vorliegt, sollte bei Verdacht einer gleichzeitigen Insuffizienz der Nebennieren, vor Ausschluss selbiger nicht mit Levothyroxin behandelt werden, da es sonst zu einer Addison-Krise kommen kann.

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