Erkrankungen der Gallenblase und Gallenwege

Im vorliegenden Artikel wird auf die häufigsten Erkrankungen von Gallenblase und Gallenwege eingegangen. Alle diese Erkrankungen hängen dabei häufig eng mit der Präsenz von Gallensteinen zusammen, wesshalb zunächst die Cholezystolithiasis im Allgemeinen behandelt wird. Im weiteren Verlauf folgen Erläuterungen zu den Krankheiten akute und chronische Cholezystitis, Choledocholithiasis und Cholangitis.

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Cholezystolithiasis (Gallensteinleiden)

Gallensteine entstehen am häufigsten in der Gallenblase selbst, können sich aber generell an jeder Stelle der ableitenden Gallenwege bilden.
Ihre Zusammensetzung ist variabel und besteht in der Regel aus Cholesterol, Bilirubin, Kalzium und Proteinen.

Merke: Es gibt drei Arten von Gallensteinen, mit jeweils unterschiedlicher Zusammensetzung und unterschiedlichen Charakteristika:

• Cholesterinsteine: Hauptsächlich Cholesterol
• Pigmentsteine: Cholesterol und Bilirubinsalze
• gemischte Steine

Die bei uns mit ca. 80% am häuigsten vorkommenden Gallensteine sind Cholesterin- und gemischte Steine.
Zwischen 25% und 35% der Gallensteine können außerdem kalzifizieren (am häufigsten bei Pigmentsteinen, auf die wir hier nur am Rande eingehen).

Zusammensetzung der Galle

Merke: Die Galle ist aus den folgenden 4 Hauptbestandteilen zusammengesetzt.

1. Gallensäuren
2. Phospholipide
3. Cholesterol
4. Bilirubin

Die Gallensäuren werden in der Leber aus Colesterol gebildet und sind wasserlöslich. Nach der Synthese erfolgt die Konjugation und die Exkretion in die Gallenblase, wo sie zunächst gespeichert werden. Nach einer Mahlzeit wird dann das Hormon Cholezystokinin in der Mucosa des Duodenum freigesetzt, was die Gallenblase zur Kontraktion anregt. Die in das Darmlumen entleerten kunjugierten Gallensäuren helfen bei der Resorption von Fetten. Im Verlaufe des Ileums werden sie wiederum absorbiert und kehren über die Leber zurück in die Gallenblase, um erneut Verwendung zu finden.

Pathogenese von Cholesterinsteinen

Ursächlich ist ein Ungleichgewicht zwischen Cholesterol, Gallensalzen und Phospholipiden, welche die Galle normalerweise in Lösung halten.
In den meisten Fällen kommt es aus unterschiedlichen Gründen zu einer erhöhten Freisetzung von Colesterol, was dann das beschriebene Ungleichgewicht hervorruft. Interessanterweise gibt es zwar keine Relation zu erhöhten Serumwerten von Colesterol, dafür aber mit einer Verminderung der HDL-Fraktion sowie mit einer Erhöhung der Triglizeridwerte.
Allgemein gesprochen erhöht jede Zunahme von Fetten und Proteinen in der Galle das Risiko für die Bildung von Gallensteinen.

Prädisposition

Die Prävalenz von Gallensteinen liegt bei Erwachsenen bei etwa 10%. Das weibliche Geschlecht ist deutlich häfiger betroffen.

Folgende Faktoren stellen offenbar eine Prädisposition für die Formation von Gallensteinen dar:

• Bestimmte geografische Gebiete, wie Chile und Skandinavien
• Adipositas und/oder schneller Gewichtsverlust (führt zur erhöhten Sekretion von Colesterol und Verminderung von Gallensäuren)
• Weibliches Geschlecht
• Schwangerschaft: Östrogenexzess führt zu veränderter Zusammensetzung der Galle und Progesteron vermindert die Motilität der Gallenblase
• Erkrankung oder Resektion im Bereich des Ileum: Die Absorption der Gallensäuren wird vermindert.
• Alter: Auch mit zunehmendem Lebensalter kommt zu einer Erhöhung der Sekretion von Colesterol und einer Verminderung der Gallensäuren.
• Verminderte Beweglichkeit der Gallenblase

Schon legendär ist die Merkhilfe der 5 ‘f’: Fourty, female, fat, fertile, family!

Ein erhöhtes Risiko bei Diabetikern konnte bislang nicht festgestellt werden.

Risikofaktoren für Pigementsteine

• Alkoholische Leberzirrhose
• Hämolyse
• hohes Alter
• Parenterale Ernährung
• Wiederholte Infektionen der Gallenblase

Klinik und Komplikationen

Etwa 50% aller Gallensteinträger sind asymptomatisch. Treten Symptome auf, so sind diese meist durch Komplikationen verursacht und präsentieren sich in der Regel als kolikartige, teils heftige Schmerzen im Bereich des rechten Oberbauches, häufig mit Ausstrahlung in Schulter und Rücken. Typisch ist außerdem die Provokation der Schmerzen durch fettreiche Nahrung. Auch Übelkeit und Erbrechen sind nicht selten.

Zu den häufigsten Komplikationen zählen:

• Chronische Cholezystitis
• Akute Cholezystitis
• Choledocholitiasis
• Cholangitis
• Akute Pankreatitis

Diagnostik

Die mit Abstand am h&aufigsten verwendete Methode ist die Sonographie, welche Gallensteine mit guter Sensitivität und Spezifität; nachweisen kann.
Gallensteine sind normalerweise durchlässig für Röntgenstrahlen und können daher auf Röntgenbilder nur im Falle ihrer Kalzifizierung nachgewiesen werden.

Therapie

Ist der Patienten asymptomatisch, so ist nur unter bestimmten Bedingungen eine Behandlung zu empfehlen. Zu diesen gehöhren:

1. Steine mit einem Durchmesser von > 2,5 cm, da sie häufiger zu Auslösern einer akuten Cholezystitis werden.
2. Angeborenen Anomalien im Zusammenhang mit Gallensteinen (z.B. Abflußbehinderung).
3. Kalifizierung der Gallenblase, sogenannte Porzelangallenblase: Hohe Assoziation mit Tumoren der Gallenblase.
4. Sichelzellenanämie

Das generelle Vorgehen ist die Cholezystektomie, die in den meisten F&auml,llen laparoskopisch durchgeführt werden kann. Sie gehört zu den häufigsten allgemeinchirurgischen Eingriffen überhaupt und geht im Falle eines elektiven Eingriffs mit einer nur sehr niedrigen Morbilität und Mortalität einher.

Akute Cholezystitis

In 90% der Fälle ist die Cholezystitis durch ein Gallensteinleiden verursacht die Erkrankung kommt in dieser Form häufiger bei Frauen als bei Männern vor.

Bei den 10%, die nicht durch Steine verursacht werden, sind vor allem Männer betroffen.
Zu den Risikofaktoren gehöhren in diesen Fällen:

• Kritische Erkrankung
• Schweres Trauma
• Schwere Verbrennungen
• Im Zusammenhang mit chirugischen Eingriffen im Bereich der Gallenwege
• Längere parenterale Ernährung
• Diabetes Mellitus
• AIDS

Die am häfigsten nachgewiesenen Bakterien sind E.coli und Klebsiellen, aber auch Streptokokken, Staphyokokken und Clostridium können vorkommen.

Eine seltene Sonderform (etwa 1%) stellt die emphysematöse Cholezystitis dar, welche meist Männer und Diabetiker betrifft und in weniger als der Häte der Fälle durch Gallensteine verursacht ist. Charakteristisch ist die Akkumulation von Gas im Lumen und in der Wand der Gallenblase. Baktierieller Auslöser ist in der Regel Clostridium perfingens. Das Krankheitsbild schreitet meist im Rahmen einer Sepsis rasch fort und ist mit einer hohen Mortalität assoziiert.

Klinik

Die Krankheit manifestiert sich meist nach einer voluminösen Mahlzeit. Die Patienten beschreiben Schmerzen im Bereich des rechten Hypochondriums, mit Ausstrahlung in das Schulterblatt. Oft kommt es zu Übelkeit, Erbrechen und Fieber, wo letzteres vor allem bei &auml,lteren Patienten nicht zwingend vorliegen muss.

Klassisch ist das sogenannte Murphy-Zeichen:
Dem Patienten werden 2-3 Finger unterhalb des rechten Rippenbogens gedrückt und der Patient wird gebeten tief einzuatmen. Bei einem positiven Murphy-Zeichen wird durch den Druck auf die Gallenblase gegen die Finger ein Schmerz ausgelöst und der Patient bricht das Einatmen abruppt ab.

Ein Ikterus kommt nur ausnahmsweise, bei gleichzeitiger Pankreatitis oder beim sogenannten Mirizzi-Syndrom vor (Kompression des Ductus coledochus durch die entzündete Gallenblase selbst).
Bei plötzlicher Zunahme der Schmerzen mit Peritonitis-Zeichen mit Fieber > 39°C und Leukozytose, muss eine Perforation der Gallenblase angenommen werden.

Diagnostik

Die Diagnose stützt sich vor allem auf das klinische Bild. Auf Röntgenaufnahmen kann nur in etwa 20% ein (kalzifizierter) Gallenstein nachgewiesen werden. Am häufigsten kommt daher die Sonografie zum Einsatz, auch wenn mit ihr nur indirekte Zeichen der Entzündung nachgewiesen werden können.
Eine spezifischere Methode stellt die Gammagrafie dar, welche die Entündung allerdings ebenfalls nur indirekt nachweisen kann.

Therapie

Die Akuttherapie besteht in intravenöser Fl&uuml,ssigkeitszufuhr, Analgetika und Antibiotika. Die definitive Therapie ist chirurgisch, wobei über den optimalen Zeitpunkt noch Uneinigkeit herrscht. Die am weitesten akzeptierte Methode ist zunächst eine konservative Therapie, welche in etwa 3/4 der Fälle erfolgreich ist. Die Cholezystektomie wird dann 4 bis 6 Wochen später durchgef&uuml,hrt. Falls es 48 Stunden nach konservativer Therapie zu keiner Besserung gekommen ist, ist eine früzeitige Operation indiziert.
Die Notfall-Cholezystektomie bleibt Patienten mit schwerem Krankheitsbild oder Komplikationen (Empyem, Hidrops oder Perforation) vorbehalten.

Chronische Cholezystitis

Es handelt sich um die häufigste Komplikation des Gallensteinleidens. Es kommt hierbei zur teilweisen oder kompletten Obstruktion des Gallenabflusses, was mit den charakteristischen kolikartigen Schmerzen einhergeht. Behandelt wird meist zunächst mit Analgetika und Spasmolytika. Ist die akute Entzündung zurückgegangen, wird nach einigen Wochen bis Monaten die Cholezystektomie durchgeführt.

Choledocholithiasis

Ungefähr 10% bis 15% aller Patienten mit symptomatischer Cholelithiasis haben eine Choledocholithiasis. Meistens handelt es sich um Steine, die aus der Gallenblase ausgewandert sind, aber auch eine Neubildung im Bereich des Ganges ist möglich, zumal im Zusammenhang mit Obstruktionen oder Infektion der Gallenwege. In diesen Fällen handelt es sich dann meist um Bilirubin- oder Kalziumsteine.
Die Choledocholitiasis kann asymptomatisch verlaufen, aber auch Koliken und Ikterus hervorrufen. Zu den häufigsten Komplikationen zählen die Cholangitis und die Pankreatitis. Weniger häufig ist eine Leberzirrhose als Folge der biliären Abflußstörung.
Zur Diagnostik eignet sich in erster Linie die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie(ERCP), die oft im selben Durchgang therapeutisch zur Extraktion der Steine und zur Sphinkterotomie zum Einsatz kommt. Eine weitere Option zur Diagnose ist das MRT, wobei diese selbstverständlich keine therapeutischen Möglichkeiten bietet.

Therapie

Die Therapie beginnt meist mit der Gabe von Antibiotika und intravenöser Flüssigkeit. Bei gutem Verlauf kann im Anschluß eine ERCP zur Extraktion der Steine durchgeführt werden. Die definitive Therapie besteht in einer Cholezystektomie, wobei sich intraoperativ der Gallengang röntgenologisch dargestellen lässt, so dass im Falle einer fortbestehenden Choledocholithiasis auch eine Choledochotomie durchgeführt werden kann.

Cholangitis

Bei der Cholangitis handelt es sich um eine Infektion der Gallenwege. Diese tritt meist sekundär bei einem Steinleiden auf, kann aber auch andere Ursachen wie Stenosen, Tumore, pankreatische Pseudozyste, usw. haben. Im Rahmen einer AIDS-Erkrankung kann auch eine Cholangitis durch CMV oder Criptosporidien auftreten.
Die Infektion tritt meist über die Leber auf die Gallenwege über, kann aber auch aus dem Duodenum aufsteigen (vor allem nach Sphinkterotomie).

Klinik

Das klassische klinische Bild wird die sogenannte Charcot-Trias beschrieben:

1. Ikterus
2. Schmerzen im rechten Hypochondrium
3. Intermitierendes Fieber

Normalerweise liegt eine Leukozytose vor und auch die Blutkultur ist positiv. Am häufigsten findet sich E.coli. Der häufigste Anaerobier ist Bacteroides fragilis.

Therapie

Meist lässt sich die Erkrankung mit Antiobiotika und Beseitigung der Obstruktion mittels ERCP schnell in den Griff bekommen, in den übrigen Fällen ist meist ein chirurgisches Vorgehen indiziert.

(Dank an Diana Hähle für die Audio-Version dieses Beitrags!)

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