Appendizitis

Die akute Apendizitis ist eine Entzündung der Appendix. Letztere ist Teil des Blinddarms (Caecum) und befindet sich am Übergang zwischen Dünndarm und Dickdarm. Ihre Inzidenz liegt zwischen 100 und 200/100.000. Die Appendizitis kommt vor allem in der zweiten und dritten Lebensdekade vor, ihre Therapie ist in der Regel chirurgisch. Die Erkrankung kommt bei Kindern und älteren Menschen verhältnismäßig seltener vor, trotzdem stellt die Appendektomie bei Kindern den häufigsten chirurgischen Eingriff dar.

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Pathophysiologie

Neuere Forschungsergebnisse sprechen dafür, dass das initiale Ereignis der Appendizitis vermutlich eine Ulzeration der Mucosa ist, welche durch eine virale oder bakterielle Infektion verursacht wird (häufigste Erreger sind Yersinien).
Die klassische These geht dagegen primär von einer Okklusion des Wurmfortsatzes aus (Kotsteine? Briden?), die in der Folge durch den Druckanstieg im Lumen zur einem sukzessiven Verschluss von Lymphgefäßen, venösem Abfluss und zuletzt auch des arteriellen Zuflusses führt. Durch die Ischämie entsteht eine Infektion der Darmwand und in der Folge ein Gangrän, welches schließlich bis zur Perforation des Hohlorganes führen kann. Konsequenz der Perforation ist im weiteren Verlauf meist eine Peritonitis - mit dann sehr hoher Letalität.

Klinik

Die Symptome einer Appendizitis treten meist sehr plötzlich und ohne Vorankündigung auf. Die Patienten beschreiben typischerweise zunächst starke viszerale Schmerzen in der Periumbilikalregion und im Epigastrium. Im Verlaufe einiger Stunden wandert der Schmerz abwärts und konzentriert sich in der rechten Iliacalregion. Ursache der Schmerzen ist der intraluminärer Druckanstieg in der Appendix und teilweise auch eine Irritation des Peritoneums. Zeichen hierfür sind vor allem Hyperalgesie, Abwehrspannung und das Blumberg-Zeichen.
Wenn sich die bakterielle Invasion auf die Wand des Appendix ausweitet, kommt es zum Kontakt von Serosa und parietalem Peritoneum, was mit einem somatischen Schmerz in der entsprechenden Region einhergeht (akute eitrige Appendizitis).
Schreiten Ödem, Sekretion und Infektion fort, so kommt es zu einer Okklusion der arteriellen Blutversorgung (gangränöse Appentizitis), die durch den erhöhten intraluminären Druck zu einer Perforation des Organs führt.

Die typischen Schmerzen können von Übelkeit und Erbrechen, Diarrhöen und Anorexie begleitet sein. Häufig besteht leichtes Fieber, wobei eine rektal-axiläre Temperaturdiffernz von mehr als 1° ein typisches Zeichen darstellt. Bei entsprechender Lage der Appendix (im kleinen Becken) kann eine Appendizitis auch zu Alternationen in der Miktion führten.

Generell ist zu beachten, dass bei weitem nicht alle Patienten typische Symptome präsentieren. Gerade bei Kindern und alten Menschen wird die Diagnosestellung durch untypische Verläufe oft hinausgezögert – die Komplikationsrate ist bei diesen Patienten daher erhöht.

Diagnostik

Die Diagnostik stützt vor allem auf Anamnese und körperliche Untersuchung, aber auch ein Blutbild und bildgebende Verfahren, wie Abdomenübersichtsaufnahmen, Sonografie und CT können von Nutzen sein.

Bei der klinischen Untersuchung sprechen folgende Zeichen für eine Appendizitis:

• McBurney: Auf einer gedachten Linie zwischen der rechten Spina iliaca anterior superior und dem Bauchnabel, findet sich dieser Punkt am Übergang zwischen dem externen und dem mittleren Drittel. Bei Kontakt der entzündeten Appendix mit dem parietalen Peritoneum, ist dieser Punkt druckschmerzhaft.
• Lanz-Punkt: Dieser Punkt findet sich auf einer gedachten Linie zwischen der linken und rechten Spina iliaca anterior superior am Übergang des externen und des mittleren Drittels. Ein Druckschmerz tritt vor allem bei Becken-Lage der entzündeten Appendix auf.
• Psoas-Zeichen: Schmerzen bei Flexion des rechten Beins im Hüftgelenk gegen Widerstand. Dieses Zeichen spielt besonders bei retrozökaler Lage der Appendix eine wichtige Rolle, da hier McBurney und Lanz oft negativ sind.
• Rovsing-Zeichen: Tritt beim Ausstreichen des Colon ascendens in Richtung Zäkum, durch Druckerhöhung in der Appendix auf.
• Von Blumerg–Zeichen (Loslass-Schmerz): Dieses Zeichen bezeichnet Schmerzen die beim plötzlichen Loslassen des eingedrückten linken Unterbauches auftreten. Es spricht für eine Irritation des Peritoneums.
• Roque-Zeichen: Positiv bei Aszension des rechten Hodens durch Kontraktion des Musculus cremaster nach Palpation des McBurney-Punktes.
• Obturator-Zeichen: Schmerzen im Bereich des rechten Unterbauches beim Einwärtsdrehen des in Knie- und Hüftgelenk gebeugten rechten Beines. Es spricht für eine Irritation des Musculus obturatorius internus.

In jedem Falle sollten Rektum und Vagina ausgetastet werden. Ein positives Douglas-Zeichen (Schmerzen bei Palpation des Douglas-Raumes) kann sowohl Hinweise auf eine Becken-Lage der entzündeten Appendix, als auch auf eine Perforation geben.

Das Blutbild zeigt meist eine deutliche Leukozytose (10.000 bis 18 000 /ml) mit Linksverschiebung. Das CRP ist erhöht. Liegt die entzündete Appendix nahe an Ureter oder Harnblase (Becken-Lage), kann es zu Pyurie kommen.

In der Abdomenübersichtsaufnahme zeigt sich eine Erweiterung des Blinddarms, sowie ein oder mehrerer Dünndarmschlingen. Teilsweise findet sich im unteren rechten Quadranten eine Spiegelbildung oder Kotsteine.

Ein Röntgenthorax kann angefertigt werden, um z.B. eine Lungenentzündung auszuschließen, welche in seltenen Fällen ähnliche Symptome wie eine Appendizitis verusachen kann.

In der Sonografie können entzündliche veränderte Wandschichten der Appendix, sowie das sogenannte Target-Zeichen (Querschnittsbild) beobachtet werden.

Kann keine eindeutige Diagnose gestellt werden, so muss ein Laparoskopie durchgeführt werden.

Differentialdiagnosen

In Frage kommen in erster Linie:

• akute Gastroenteritis
• gynäkologische Erkrankungen
• basale Pneumonie
• akute Colezistitis
• Diverticulitis
• Meckel-Divertikel
• Nieren- oder Harnleitersteine

Komplikationen

Typische Komplikationen sind freie oder gedeckte Perforationen der Appendix. Letztere präsentiert sich mit lange anhaltendem, hohem Fieber, sowie Zeichen einer Peritonitis.

Weiterhin spielen postoperative Komplikationen eine Rolle, die bei nicht-perforierter Appendizitis in etwa 5% der Fälle auftreten. Bei Perforation steigt die Komplikationsrate bis auf 30% an. Die postoperativen Komplikationen stehen in engem Zusammenhang mit der postoperativen Zeit.

Therapie

Das Verfahren der Wahl ist die Appendektomie mit voriger Gabe von Antibiotika und Volumersatztherapie. Wenn keine Kontraindikationen vorliegen, kann die Appendektomie laparoskopisch durchgeführt werden. Bei augenscheinlich blander Appendix wird diese meist trotzdem entfernt und außerdem nach anderen, die Symptomatik erklärenden Ursachen gesucht.
Die Operationsmortalität liegt bei etwa 0,1 %, steigt nach Perforation aber deutlich an (etwa 1%) und kann vor allem bei alten Menschen 10% überschreiten.

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